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改进我国事故调查工作的建议

张宏波

    任何有效的事故预防措施,无不产生于事故调查之中。做好事故调查工作,是预防事故的根本途径。针对事故多发、预防不力的现状,必须及时改进事故调查工作。

    目前,我国事故调查工作存在的以下2个核心问题,阻碍了事故调查目的的实现,也是导致事故多发的重要根源。

    首先,事故调查过分看重责任追究,致使事故原因调查不力、预防措施制定不当。

    事故调查与责任调查不同,如果事故中有违法问题,则不属于事故调查范畴,而进入司法程序另案处理,以防止对事故调查客观性和目的性的干扰。事故不足人们愿意或故意造成的,而是组织管理不善、人的行为过失或科技、设备、设施缺陷所致,预防事故应当注重从技术和管理上采取措施。事故调查要研究人的不安全行为,但并不研究人的责任问题,更不涉及责任追究。广泛吸取事故教训,总结血的经验,改进安全工作,预防未来事故,远比追究责任重要得多。不认真调查事故原因、不研究预防措施,而注重责任追究,事故永远无法消除,这是世界上绝大多数国家在事故调查上形成的共识。国际组织如劳工组织、民航组织、海事组织等,从未把责任追究列为事故调查内容。

    多年以来,我国把责任追究作为事故调查的重要组成部分,不仅追究违法责任,而且追究违纪责任。2001年《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》颁布以后,各地出台了相应的法令,事故调查越来越向责任追究偏移。这种做法与我们认识客观事物的方法、态度以及党和政府对人民的责任意识有关,起先更多的是出于政治上、道义上的考虑。这一做法对强化人们的安全意识、警示和教育广大干部职工重视安全生产产生了一定的效果,但对事故预防工作的促进却不明显。每次事故之后,都会有大批人员被查处法办或者受纪律处分,然而事故并没有如人们所期望的那样不断减少和避免,相反,各类事故尤其是同类事故仍在接连不断地重复发生。

    过分看重责任追究,轻事故原因调查和预防措施制定,将会本末倒置,使事故调查工作受到干扰。公众甚至业内人士及领导部门的目光聚焦在责任追究上,认为大量地、加重地处理责任人员才是事故调查的目的,才是预防事故的良药。调查组热衷于责任追究,对事故原因查找、预防措施制定不愿做深入细致的调查研究工作,把这些复杂而艰难的重要工作简单化,随便找一个观点就作为事故原因看待,简单对付几条就是预防措施。比如,把“无视政府监管”这种属于思想认识和工作态度的东西,错误地当成事故原因,几乎可以往任何一个事故上照搬照抄,这种做法是不可能找到确切的事故原因、提出正确的预防措施的。事故调查达不到事故预防的目的,“安全第一、预防为主”的方针在事故调查工作中就不能真正体现,追究责任也仅仅成了向事故受害者和社会公众交代的一种简单形式。实际上,事故受害者和整个社会希望看到
的足,事故预防工作不断加强,安全状况一天天好起来,伤亡事故一天天少下去。

    过分看重责任追究,导致事故调查工作中出现种种不正常现象。为了在责任问题上争取发言权,事故调查组中有大量的行政人员加入,专职调查人员和技术专家比例缩减,技术力量削弱,调查组无力完成事故调查任务;调查人员出于各自利益和责任考虑,各执己见,意见难以统一,大量时间和精力耗费在对责任的争论上;主观臆断确定事故原因的错误做法,根据责任追究需要倒推或更改事故原因和预防措施的错误做法,成了习以为常的“正确做法”;相比国外事故调查报告长达十几万字、预防措施几十条而言,我们的事故调查报告在描述预防措施时,只是简单地对付几条,且又空又虚,针对性、可操作性很差;讨论事故调查报告时,不认真研究事故原因和教训,不认真研究事故规律和预防措施,偏重于责任问题如何表述、处理。

    例如,某大桥人行道发生垮塌事故,涉及2个省负责大桥建设工程设计、施工、管理等单位,事故所在省未向国家有关部门报告,单方面自行组成调查组,从推卸自己责任角度出发,在证据不足、事实不清的情况下,先入为主地作出违背事实真相的结论,对外省负责工程设计的4名人员实行拘留,并很快批捕,其中2名因身体差取保候审,2名被关押。2省对事故调查结论存在严重分歧,设计单位所在的省请示国务院要求重新调查。国家有关部门根据国务院要求进行事故核查后,最终虽然查明了原因,更正了结论,但司法程序的撤销却经历了很长时间,2名设计人员被无端关押近1年。

    第二个核心问题是,缺乏制度保障,致使落实预防措施的  及时性、有效性得不到保障。

    现行的事故批复结案制度规定,责任调查报告经监察部门研究批复后,形成统一的事故调查处理报告,报安监部门(或政府)批复,批复通知一旦下达,即意味着事故结案。事故批复只对调查报告的内容进行审核,不对如何落实预防措施提出更多的要求。从这项制度可以看出,落实预防措施的及时性得不到保障,对落实情况也缺少跟踪、督促的重要环节。

    由于责任追究是在原因查找结束才开始,加之责任追究程序繁多,情况复杂,需要的时间很长,整个事故调查工作陷于等待责任追究状态,延迟了事故批复的结案时间。时间一长,临时抽调的调查人员容易精神松懈,责任意识淡化,急于结束调查工作,无心认真研究和制定有效的预防措施。

    对于事故单位而言,一天不查明事故原因,一天不吸取事故教训,一天不采取预防措施,就一天不能生产。而生产又不能长时间处于等待状态,不能等到事故结案那一天的到来。所以,事故调查的时效性很强,法规也作出事故结案时间“一般不超过90天”的规定。实际情况足,许多事故不能按时结案,超过规定结案时间半年、1年甚至更长时间的情况屡有发生。漫长的结案过程,造成事故单位和同类生产经营单位长时间不明确事故原因,不采取预防措施,要么冒险继续盲目生产,要么无限期地停止生产,生产和安全的关系很难处理。有的事故还没有调查完毕,新的事故又出现了,而新发生的事故,又重复了已发生事故的情形,这样的教训极为深刻。

    事故批复结案后,与事故有关的工作随之结束,事故调查组又早巳解散,事故预防措施落实情况无人再问。缺少预防措施落实的跟踪和督促,预防措施也就名存实亡,落实工作变得可有可无,负责落实的单位做得如何,效果怎样,既没有检查又没有反馈,情况无法掌握,更谈不上对预防措施的纠正和完善,吸取事故教训、预防事故发生成了一句空话,整个事故调查工作也就达不到目的。

    鉴子上述情况,笔者建议对事故调查工作做如下4项改进。

    1.  完善事故批复和结案程序,以保证预防措施落实

    应将目前的事故批复和结案程序改未:事故责任调查处理工作从事故调查工作中分离出去,在事故原因基础上独立开展,单独形成责任调查处理报告,报主管部门批复;事故调查报告不再包括责任内容,侧重事故经过、原因、教训、措施等技术和管理方面,报安监部门(不再报政府)批复;遇有事故调查中的重大问题,安监部门请示同级政府或上级安监部门决定。安监部门在批复中明确对事故结论的落实单位,规定落实时间,这些单位在规定期限内完成落实措施需要的各项工作后,向安监部门报告落实情况。安监部门对报告的事项进行现场检查、调查,查实后对报告进行审核或审批,下达事故结案的最终通知。至此,一起事故的调查工作完结,事故才可结案。这样做,既排除责任调查处理对事故调查的干扰,又保证事故调查能按期结案;既保持事故调查的客观性,又保证了预防事故措施的有效性、真理性。

    2.  建立事故调查实验室,以科学研究分析事故

    实验室的主要任务,是为事故调查提供技术支持,从事仿真模拟、残骸分析等实验,收集和积累历次事故资料,提供信息管理和信息技术,对典型事故进行研究分析。事故调查中,需要实验室处理的问题很多,比如,在电脑上仿真事故现场的环境状况和模拟、再现事故过程,解读验尸报告、分析化验结果、检查病历、评估伤害机理,评价人的行为和操作品质,把复杂的事故调查技术问题以图片形式准确、直观地表现出来,分析验证证据,通过实验得出有关结论等等。有了先进的科学技术做后盾,有了足够实力的实验室和各种技术手段,事故调
  查的科学性、客观性、公正性、权威性才有更好的保障。

    3.  培养一支事故调查专门队伍,保持事故调查的连续性和客观性

    事故调查组是被法律授予可以独立调查事故、不受任何单位和个人干扰的组织,但是我们国家尚未建立事故调查队伍,每次事故发生后,临时组成调查组,从各单位抽调人员。这些人员难免存在临时思想,受本职工作影响一心两用,不能自始至终安心工作,往往研究责任问题才参加,有其他工作安排就缺席。值得注意的是,事故结案后,对事故的研究和跟踪工作并没有结束,尤其需要针对预防事故发生的措施和带普遍性的问题进行长期深入研究,为预防措施的政策化、法律化准备条件,这是一项更为艰巨的任务,对此,临时调查组不可能做到。另外,不同的调查组在类似事故调查工作中的做法也不相同,得出的结果也不一致,缺乏可比性、公正性。因此,建立1支技术上合格、有丰富的事故调查经验的专门队伍是十分必要的。这些人员通过学习培训,取得事故调查资格,成为组织、参与事故调查工作的专业人才。有了专门的事
故调查队伍,临时组成事故调查组的种种弊端才能克服,各项任务才能更好地完成。

    4.  建立事故听证制度;增强事故调查工作的公正性和广泛性

    事故调查组做出调查结论后,不仅要充分征求专家和科技人员的意见,而且应当听取更广泛的意见,如听取社会舆论、受害者家属和事故发生单位的意见,以使事故原因、教训、预防措施更加完善,调查结论更加公正、科学、实事求是。要彻底改变事故调查报告仅在行政部门之间征求意见,围绕责任追究争论不休的做法。

    随着人类文明的进步,社会的向前发展,就会有各种各样的事故发生,就需要大量的事故调查工作。我们要通过科学的方法和先进的手段,对事故进行深入细致的调查研究,找出事故发生的规律性,由此形成预防事故的措施、政策和法律,反过来指导预防事故的实践,在实践中不断得到真理性的检验与发展。按照这一基本原理开展事故调查工作,并对工作中的不足加以改进,就一定能达到预防事故的目的。
   


    责任编辑:黄昏                                   摘自<劳动保护>


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