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关于对山西运城某化机厂“3·18”死亡事故的原因分析山西运城某化机厂“3·18”死亡事故
1  事故情况
2002年3月18日9时左右,山西运城某化机厂三车间,在起吊不锈钢板过程中,发生了一起因钢板脱钩坠落,造成1人死亡的事故。
 
2  事故经过
2002年3月18日早上8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行车起吊。当时,行车操作工王某操作行车,贺某负责指挥,赵某在汽车东边挂钩,伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右,第三次起吊钢板(每次起吊6块,前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右,横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北上下出现晃动,此时吊车未停,向南点打。大约9时左右,贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区),立即向王某打手势,并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动,并大声喊“唉——”,按惯例,她意识到要紧急停车,于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩,由南向下坠落,刹时,车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时,发现抵某仰躺在闪蒸器南边,脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院,经医院抢救,因抵某脑部严重受损,抢救无效,于11时左右死亡。
 
3  事故原因分析
3.1  直接原因和主要原因
王某违章操作,贺某违章指挥,抵某违犯劳动纪律。
3.1.1 
行车操作工王某违章操作,在行车西行2m后,当她已发现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后,再往南行。但王某违犯操作规程,点打吊车往南运行,导致钢板脱离吊钩,造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
3.1.2 
贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。
3.1.3  抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但抵某违犯劳动纪律,站到闪蒸器的北边(危险区),也是导致事故发生的直接原因。
3.2  管理原因
3.2.1 
车间主任谢某是车间安全第一责任人,但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力,班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。
3.2.2 
车间设备安全员卫某,一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间,身为车间设备安全员,是车间安全直接管理者,但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚,也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患,没有及时采取有效措施予以整改。
3.2.3 
分厂厂长李某,一是平时对安全教育仅是督促车间抓,分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全,人员少且素质差;三是平时监督检查不力,对三车间内部存在的不安全因素,整改措施不力。
3.2。4  总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多,对安全强调得少,对分厂安全监督检查工作抓得不力,对安全教育要求不严。
3.2.5 
综管处分管安全的王某,身为总厂专管安全的处长,没有把主要精力放在安全管理上,而是放在全厂经济考核上,对三车间长期存在的隐患,监督检查不力,整改落实不到位。
3.2.6  厂长李某身为全厂一把手,是全厂安全生产的第一责任人,平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。
3.3  设备存在缺陷
一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。
3.4  现场环境不良
一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置,不规范,影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
 
4  整改措施
4.1  完善制度,健全规程,层层落实安全责任目标,强化现场监督检查力度,从严考核,严格落实责任。
4.2 
强化有效安全教育,严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试,持证上岗,不能走过场。
4.3  推行定置化管理,优化现场管理。
4.4  加大资金投入力度,把有限资金用在刀刃上,强化对设备进行维护保养,采用防滑吊钩。
4.5  组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章,查隐患、找漏洞,大整改活动。认真吸取血的教训,坚决杜绝“三违”行为。
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