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对一起误操作事故的反思


  某500 kV变电站,采用一又二分之一结线方式,2台相关开关的CT次级接成和电流方式。运行人员在进行其中一组开关停运倒闸操作过程中,采用先短接后断开CT端子压板的操作方式,造成主变差动保护动作,跳主变三侧开关的误操作事故。

1 事故经过

  该站1号主变500 kV侧甲开关,须停役更换操作机构的空压机。调度令:将1号主变甲开关从运行改为开关检修。由当班副值接令并填写操作票,经当班正值和值长审核无误后,接调令开始操作。操作开始时,由副值操作,正值监护,值长及该站另一值班人员进行现场检查与配合。模拟预演后,立即进行实际操作,当操作到第9项“将1号主变保护屏Ⅰ甲开关CT端子1SD短接”时,由于副值第一次进行这种CT端子的操作,不熟悉情况,于是正值亲自操作,按自己的习惯方法,将C相CT端子先短接一相,接着拆除一相。在C相操作完毕后,值长来到保护室,认为正值的操作方法不对,应该先三相短接后,再拆开连片,并亲自操作。先用备用连接片将1SD端子全部短接后,再拆除原来的连接片,此时没有发生问题。操作第10项:“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接”,此时由值长监护,正值操作。 当正值短接到第三片连接片时,1号主变谐波制动纵差保护动作,高、中、低3侧开关全部跳闸。

2 事故直接原因

  这次事故的直接原因是值班员的技术业务素质偏低,对操作的CT回路不了解,在1号主变差动保护未停用的情况下,采用错误的方法短接甲开关CT次级电流端子,致使运行中的乙开关CT次级同时被短接, 造成差动回路中产生相当于负荷电流二次值的不平衡电流,引起1号主变谐波制动纵差保护动作,使主变开关跳闸(正确的操作方法应该逐一将CT二次侧连片取下,再切至水平短接位置)。

3 对事故的反思

  这次事故的经过和原因都很简单,但从事故中暴露出来的问题值得反思。

3.1 安全意识淡薄,执行规章制度不严肃

  安规第24条规定:“操作中发生疑问,应立即停止操作,并向值班调度或值班负责人报告,弄清问题后,再进行操作”。此次操作中,值长、正值、副值3人均在现场,值长和正值对操作的顺序方法已经产生疑议,对此在场人员无一人提出中断操作,也未认真思考,更没有请教技术人员、翻看图纸或查阅规程,把问题弄清后再进行操作。而是盲目指挥、盲目服从、盲目操作,以致错误操作方法未能得到纠正,产生了严重的后果。事故暴露出现场人员的安全意识是如此的淡薄,对规章制度的执行是如此的不严肃。从目前发生的事故来看,人员安全意识谈薄,工作中不严格执行规章制度,占了所发生事故的一半以上 ,这是在安全工作上需要化大力气的一个主要方面,也是做好安全工作的切入点。

3.2 习惯性违章群体化严重

  这次操作,根据安排是由副值操作,正值监护。但由于副值对CT压板操作不熟悉,正值不是教操作方法,而是放弃监护人的作用,擅自动手操作。当值长来到操作现场,对正值的这种违章行为不是给予制止,反而取代操作人和监护人,擅自操作,并在随后的操作中,临时变更操作人和监护人。对这一系列的违章行为,在场人员竟无一人提出疑议,更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象,不光是个体行为,而且存在大量群体违章倾向,这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延,关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性,特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育,充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用,形成良好的安全生产氛围。

3.3 现场技术培训不能满足实际操作的需要

  虽然在变电站投运前对值班员进行了操作培训,但针对一些较为少见的操作步骤、方法培训不够;值班人员变动后,对新值班员的培训未能及时跟上。重视操作技能的培训,对理论知识的培训重视不够,以致值班员对设备或接线的原理不清,只知其然而不知其所以然。从而导致操作时操作方法不熟悉,对操作中发生的问题不能正确解决。这个问题,在目前带有一定的普遍性,从发生的误操作事故分析可以看出,每次误操作事故的产生,并没有很多的技术原因,而更多是因人员的责任心不强,实际操作能力不能满足需要。因此,必须引起高度重视,重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训,提高人员的动手能力。

3.4 管理上存在漏洞,留下了事故隐患

  该站继保规程对这类CT端子的操作有具体要求,明确要将CT端子拆开并短接。但在站内的典型操作票中则是“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接”,没有明确将CT端子拆开,给值班人员的理解和操作带来疑惑,留下了事故隐患。多次的变电互查、安全检查,重视了“两票”的合格率,对操作票的内容检查研究得不够,这也是需要反思和改进的。要解决这个问题,就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒形式主义,认真务实,切实为生产一线创造良好的工作环境。


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