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一起典型三违事故的分析


1 事故经过

  2000年2月1~2日进行1号机炉计划性小修。1月31日22:08,1号机炉按计划停运。2月1日2:15左右,运行分场副主任电话令夜班电运二班班长,填写“6 kV I段母线停电检修”操作票。随后班长令主值填写操作票,填好的操作票经班长审核后交下班。

  2月1日8:15 ,电运三班接班后,接运行分场副主任的命令(经生技科长同意)执行操作票。操作前,由班长和主值在模拟盘上进行预演。由于预演未按规定进行,未能查出票中存在的漏项,同时未经值长审核就擅自进行操作。操作完毕后根据检修要求,在6 kV I段母线上挂接地线一付。班长将接地线挂在6 kV I段0号厂变高压侧617开关出线端头C相,准备通过合6179地刀进行接地。操作时,在接地线反搭到C相铝排的瞬间,接地线与铝排间产生放电火花,操作人员立即停止操作并进行查找。发现0号厂变的低 压侧刀闸41121未断开,380 V I段低压母线已通过4111、4211开关供电,此时电源通过41121刀闸反送升压至0号厂变,617开关下端头带电,造成这次带电挂接地线的严重误操作事故。

2 事故原因

(1) 违章指挥。运行分场副主任未通过值长就直接向班长下令填写“6 kV I段母线停电”的操作票,违规安排非操作人进行模拟预演,违规令值班员盲目进行操作。

(2) 违章作业。电运三班班长接副主任的命令后,未经值长同意就进行操作,并代值长签字下令,违规与非操作人进行模拟预演,代操作人挂接地线(失去有效的监护),操作中不戴绝缘手套,未按规定进行验电,违规挂接地线。

(3) 工作责任心不强。 电运二班写操作票人漏写“断0号厂变低压侧刀闸41121”,其班长未审出错误;电运三班班长和主值模拟盘上预演马虎,未发现漏项;三值值长在未下令进行操作的情况下知道电气值班员准备去操作,却不深究;三值值班员明知是违章作业却盲目服从,未提出异议。

(4) 生产调度、安全管理不严格,不规范。运行分场副主任未经生技科批准,擅自安排填写“6 kV I段母线停电检修”操作票;生技科长工作程序不对,此项工作应先安排检修分场填写工作票交运行后进行操作。另外,值长不清楚哪些命令该授命于分场或生技科;为抢时间,安监科、运行分场默认上班填写操作票而由下班进行操作的行为。

3 防范措施

(1) 认真执行“ 两票三制”,尤其要加强事前的两票管理,同时加强日常监督检查和考核,对“两票”执行中的习惯性违章,要从小处抓起,进行严格的考核。

(2) 认真学习《电业安全工作规程》,在加强生产一线人员学习考核的基础上,加强对生产管理人员的考试考核;同时重新修订反“三违”的考核办法,从严惩处“三违”行为,盲目服从与违章指挥同等处罚。

(3) 通过修订安全考核办法,进一步落实安全责任制,尤其是各级安全生产第一责任人的安全责任。重大任务、重大操作、重大安全问题必须及时向部门安全第一责任人汇报。

(4) 分场组织对所属班组全体人员进行安全教育,对照规程制度,总结自身存在的不足,以提高大家的安全意识。同时,应结合实际对职工进行责任意识教育。

(5) 结合生产实际,解决好计划检修前的操作票的违章填写问题,做到操作票由操作人直接填写。

(6) 规范管理程序。对于计划性生产任务及运行方式的改变指令,值长只能授令于生技科(紧急情况及事故处理除外)。同时,必须严格执行层次管理原则,任何人不得越权指挥。

(7) 生产管理部门的指令一定要严密合理。

(8) 加强安全学习,提高“三不伤害”意识,尤其是自我保护意识。

——摘自《电力安全技术》

责任编辑:文玲


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