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火灾事故

一、事故概况

    6月16日下午,珠海市天安消防工程安装公司6名工人在前山裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统,使用冲击钻钻孔装角码。16时30分,在移动钻孔位置用手拉夹在棉堆缝中的电源线时,造成电线短路,棉堆缝突然冒烟起火,在场的工人由于不会使用灭火器,致使火势迅速蔓延。在二至六搂上班的织染厂工人,见到有烟上搂,即自动跑出厂房。

    16时45分,拱北消防中队接报后,立即出动消防车4台,消防队员16名,10分钟后赶到火场灭火。市消防局先后调集4个消防中队24台消防车参加灭火。16日19时至17日凌晨1时,省消防局又先后调集了中山、佛山、广州市的消防支队28台消防车、2X名消防人员到场灭火。省公安厅和珠海市委、市政府以及香洲区、前山镇的有关领导也迅速赶赴现场指挥扑救。由于棉花燃烧速度快,风大火猛,厂区无消防栓,消防车要到3公里以外取水,给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救,17日凌晨3时,大火基本扑灭。

    17日凌晨3时30分以后,中山、佛山、广州市消防支队相继撤离,珠海市留下一个中队40多人、4台消防车继续扑灭余火。由于紧扎的棉包在明火扑灭后仍在阴燃,为有效地消灭火种,火场指挥部先后调来七、八台挖掘机和推土机进入厂房将阴燃的棉包铲出。8时左右,应火场指挥员的要求,厂方先后两次共派出50多名工人到三楼协助消防人员清理火种。13时左右,厂方又自动组织约400多名工人进入火场清理火种、搬运残存的棉包。14时10分,A厂房西半部突然发生倒塌,造成大量人员伤亡。

    这次火灾和倒塌事故,死亡93人(工人90人、香港员工2人、消防队员1人;男64人,女29人),受伤住院156人供中重伤48人),毁坏厂房18135平方米及原材料、设备等,直接经济损失9515万元。

    厂房倒塌后,珠海市立即成立了现场抢救指挥部,动员公安、武警、驻军及有关部门16000多人和大批车辆、机械参加抢救工作,千方百计抢救被埋在废墟中的人员和遗体,先后抢救出6位工人。为清除隐患,于20日17时21分,用定向爆破法;将东半部危楼炸毁。6月19日,成立了善后工作领导小组,本着对死难者和伤残人员不推向社会、不推回内地、不推给伤亡人员家属的原则,动员全市各有关部门大力做好死难者家属和伤残人员的抚恤及安置工作。目前,死者尸体已全部辩认和火化,死者家属得到热情接待和经济赔偿,尚在医院住院的伤者继续得到良好的治疗和护理。

    事故发生后,党中央、国务院,省委、省政府领导非常重视,许多领导及时到珠海了解事故情况,并到医院慰问伤者。

二、事故原因分析

    (一)起火原因

    火灾现场由于厂房倒塌和经过清理之后,起火原因无法从技术上鉴定,主要是通过调查知情人、查阅有关资料和反复研究分析认定的。

    珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时,带驳接口的电源线被夹在可燃物中,当用力拉扯电线时产生短路引燃了仓库的棉花,这是引起火灾的直接原因。

    (二)火灾扩大的原因

    香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下,就将厂房提前交付给裕新织染厂使用,造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓,堆放大量的棉花,并在库内存放柴油、氧气瓶等,当电线短路引燃棉花时,氧气瓶发生爆炸,加剧火势的发展;加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识,自救能力差;厂内缺乏消防用水,消防队要到离火场3公里以外的地方取水,未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

    (三)厂房倒塌的原因

    裕新厂A厂房是土建验收合格的六层框架结构建筑物;大火持续燃烧十多小时,使厂房结构严重受损,加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水,二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震动等因素所形成的综合作用,致使厂房倒塌。

    (四)人员伤亡的原因

    扑灭余火期间,现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时,大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因。

  综上所述,前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故,是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的,是一起重大的责任事故。

三、起火部位起火点的认定

    1.据查,16日下午天安消防工程公司罗先佐等三人在一楼的东部用冲击钻打码固定消防水管。约4时10分,在靠北墙由东往西数第三卡的中部站在棉堆上打码。安装好后,罗先佐由该作业点走到靠中间通道棉堆边缘,此时听陈钟富叫“电线断了”,他即回头,见到电缆线经过的棉缝中(靠三、四卡中柱洧小量烟冒出,冒烟点距柱约3米,烟为黑白色,未见火。他即跳下地面,从二、三卡中柱上取下灭火器并喊救火。
    2.叶崇川反映,16日下午约4时30分,他听说仓库内着火,即从仓库中门跑进库内观看见北墙附近由东往西数第二、三、四卡棉堆已一片火,火苗淡黄,已近天花板。

    3.起火时正在仓内的搬运工人证实,火是在消防安装工人作业的棉堆上先起的,当时竖放的棉包还未着火;只是上面横放的几包着火,并见到二名消防安装工人从该棉堆上跳下来。

    4.裕新织染厂入库记录员黄桂芬证实,起火大约在第五、六排棉花的位置,该厂副厂长许荣杰证实,棉包长1.4米,宽0.89米,高0.54米,棉堆每个堆头有6包,其中竖放2包,横放4包,堆与堆之间约有1米的通道。

    根据上述事实,结合厂房平面图,我们认为,起火部位为A厂房一楼东半部靠北墙从东往西数第三卡的棉堆,起火点为该棉堆中距北墙9米、东墙27米、距地面2米的棉堆夹缝中。

四、起火原因调查 

   围绕起火部位和起火点,我们对可能的五种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、工人作业时遗留火种起火、电线短路起火)进行了认真的调查。

    1.排除纵火

   据查,火灾时在起火部位附近工作的有罗先佐等三名天安消防工程公司工人及六名搬运工人,他们均证实,可排除纵火。

    2.排除烟头起火

    据查,工厂及天安消防工程公司均明确要求工人不准在仓库内吸烟,调查中没发现有人在一楼仓库内吸烟。 

    在场人虽均证实,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况,从火灾发生的过程看,起火较突然,不存在阴燃起火特征。

    据此,可排除烟头引起火灾的可能。

    3.排除自燃起火 
 
    据查实,在一楼东半部堆入的均是进口原棉,在起火点处堆放的棉花,是火灾前新搬进的,搬运时工人未发现异常情况。

    据查,珠海市6月16日平均气温为28.3℃,日最高温度30.9℃,最低26.7℃,日平均相对湿度88%。

    据资料介绍,棉花的自燃点为470℃,因此,原棉虽属自燃物品,但仓内不具备自燃的条件,可排除自燃起火。

    4.排除工人作业时遗留火种起火 

    据查,火灾前除消防安装人员在起火部位工作外,还有堆垛叉车及织染厂电工黄介飞、李南等四人在此处安装线码而使用电源线及冲击钻。

    经查证,黄介飞、李南等人在下午4时就已安装完毕,并将电源线卷起放回门口边,于4时15分离开仓库。因转移堆垛位置,柴油叉车在下午4时20分已离开起火部位。

   火灾发生于4时30分,据火灾前在此工作的所有被调查人员证实,他们未发现冒烟及未闻到焦味等异常情况。因此,可排除上述两种作业遗留火种引起火灾。

    5.电线短路引起火灾的调查分析 

   据查,起火部位堆放的棉花是成包的,外面用麻袋、蛇皮袋包装,用铁皮或铁线捆扎,有的地方在运输中被勾破而露出疏松的棉花。现场抢救出的棉包也证实了这一点。

    罗先佐反映,他听陈钟富叫“电线断了”,见到第三卡棉缝中有少量烟冒出时,还见到陈钟富站在棉堆上面,手里拉着电缆,电钻放在棉堆上。电缆夹在冒烟、着火的棉堆缝中。

    经查实,带插座电缆线是16日上午由陈钟富接的,从—楼东门进,沿中间通道走,到打码的地方上棉堆,插座放在棉堆上工作位置处。该线长约40~50米,是条旧线,中间有一个接口,长约15厘米,接口包胶布。
 
   叶崇川反映,16日下午火灾发生后一会,在A厂房楼角,陈钟富对他说:“两条线碰线,引起着火”。罗先佐也证实,当时他在场,听陈钟富说“电缆接口的黑胶布松了,我把接头拉断了。
 
   从一楼平面图上可查证,火灾时陈钟富所站位置距起火点处约12m,他在拉线时,接口极有可能被拉进棉缝中。

   据资料记载:电源线发生短路时,短路点会产生电弧或电火花,其温度可达2000~3000℃。棉纤维燃点为150℃。由于棉纤维细小蓬松,与空气接触面大,遇到微小的火星,就能立即燃烧。燃烧时放出火焰,有烧纸一样的臭味,其灰为白色末状。 
 

   综上所述,经大量的调查分析,我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃及工人作业时遗留火种引起这次火灾,认为珠海市“6·16”特大火灾是陈钟富在拉扯电缆线时,因夹在棉缝中的接口被拉断而致线路短路,产生的高温电弧引燃棉包外露的棉花而造成的。

    由于火灾主要知情人陈钟富潜逃,现场已被清理破坏。因此,有些事实不能得到现场验证,我们对火灾原因仅能做出分析,难以做出鉴定。

六、事故责任及处理意见

    (一)前山工业集团总公司有关人员的责任

    1.前山工业集团总公司法人代表、总经理王琳,在该厂房土建工程没有全部竣工,尤其是在消防设施未安装验收的情况下,就同意裕新织染厂港方投入使用,厂房存在重大火险隐患,致使火灾发生时不能及时扑灭。

    2.前山工业集团总公司行政部经理郭社友不履行与天安消防工程安装公司签定的《水自动消防系统工程合同》,没有督促厂方清理施工现场堆放的大量棉花,导致在施工现场存有大量可燃物。  
    上述行为违反《中华人民共和国消防条例》、《广东省加强生产性建设项目劳动安全卫生防护措施管
理办法》。建议将王琳交检察机关查处;对郭社友给予党纪政纪处分。

(二)裕新织染厂有关人员的责任

    1.该厂中方厂长杨育文,是该厂的防火责任人。对厂房消防设施未安装好就投入使用,将一楼生产车间不作改造就堆放大量棉花,并与柴油、氧气瓶等混放,在消防部门发出了《整改通知书》后没有彻底落实整改措施等负有直接管理责任。

    2.该厂法人代表港方老板陈裕辉,对厂房土建工程没有全部完工和消防设施未安装好的情况下就投入使用,将一楼生产车间不作改造就堆放大量的棉花,并将柴油、氧气瓶与棉花混存等负有领导责任。  

    上述行为违反《中华人民共和国消防条例》、国家建委《建筑设计防火规范》和公安部《仓库防火安全管理规定》。建议将杨育文交检察机关查处。考虑到港商陈裕辉在厂房使用时已经过前山工业集团总公司同意,且在珠海市投资规模较大,热心支持当地的文教和公益事业,事故发生后积极参加抢救和善后工作,建议予以从宽处理。

    (三)天安消防工程安装公司有关人员的责任

    1.天安消防工程安装公司陈钟富等人,在裕新厂A厂房一楼安装消防水管时,将带驳接口的电源线搭在棉包上,拉扯电线时将驳接口拉断,使电线短路引燃棉花,陈钟富事后潜逃。建议公安部门将其缉拿归案。  

    2.该公司副经理张钦华具体负责安装施工,派出缺乏消防安全常识的工人上岗,施工中虽然交代过注意事项,但检查不够,管理不严;以致发生火灾时不能及时扑灭。建议对张钦华给予党纪政纪处分。

七、教训与改进措施

   为了吸取这次事故的沉痛教训,调查组与市政府有关领导做了研究,认为这次事故不是偶然的,而是由于对消防工作的重要性认识不够、投资不足、执法不严以及缺乏经验等原因造成的。为了防止类似事故的再次发生,市政府决心贯彻“安全第一、预防为主”的方针,亡羊补牢,下大气力抓好安全生产。主要教训和改进措施是:

    (一)必须严格执法,坚决执行生产性项目安全卫生设施与主体工程“三同时”的规定。裕新厂A厂房在消防系统未安装好的情况下发生火灾,因而未能迅速将火扑灭。这说明坚持安全卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时验收投产的规定十分必要。“三同时”的把关涉及到政府的多个部门,过去由于没有明确由哪个部门牵头,往往这个部门验收了,另一部门没有验收,投资者就开工生产了。裕新厂A厂房是在厂房土建工期延误了半年,港商急于投产的情况下,前山工业集团公司未征求消防部门意见就批准投产的。建议今后由工程项目建设单位的主管部门负责牵头,组织有关部门进行“三同时”验收。对主管部单方面批准投产或厂家未经批准而擅自投产的,无论是否造成严重后果都要严肃处理。珠海市政府已责成有关部门研究制定“三同时”把关的具体措施。
  
    (二)必须下决心对消防基础设施不配套、“三合一”厂房较多的工业区进行彻底改造。这次火灾开始时火势不大,市消防队在十几分钟后就赶到现场,本应很快就可以把火扑灭的,但由于厂区水源严重不足,要到3公里外的地方去取水,以致大火越烧越旺,从楼下蔓延到二、三楼,直到中山、佛山、广州等地大批消防车赶到时才把火势控制住。这个教训充分说明,对先天不足的工业区必须下决心进行改造或迁移,才能彻底消除火险隐患。珠海市政府表示,宁可少上几个生产项目,也要把这个问题解决好。他们已决定着手建3个工人新村,每个划地1~2平方公里(现已划了红线),尽快把“三合一”厂房里的工人迁出来;并计划利用外资将香洲区的吉大、南山两个先天不足的工业区迁往西区,新工业区要把消防队伍布点、消防供水管道纳入市政建设规划,统筹安排,同步进行。现已开始与外商谈判。

    (三)必须强化消防监督,狠抓火险隐患整改的落实。裕新厂存在消防水源不足等问题,当地消防部门早已发现,并于去年8月6日和12月7日先后两次下达整改通知书,省消防检查组还具体提出在消防供水管道建成之前,要把厂房的消防蓄水池贮满水,以应急需。但这项整改一直没有落实,火灾发生时,消防水池没有水。这个事实说明,对火险隐患的整改,必须严格要求,一抓到底,不仅要提出整改意见,还要规定整改期限,加强检查督促,直到整改落实。对过期不整改的,要依照《广东省消防管理处罚规定》严肃处理。

    (四)必须抓好以防火为重点的安全生产的宣传教育工作。裕新厂A厂房未竣工就投产,与厂方的法纪观念不强和港方人员对我国安全生产的法规不够熟悉有关。该厂房的初始火不能及时扑灭,则与工人不会使用灭火器材有关。关于对外商要加强安全生产法规的宣传和对工人要进行消防知识培训的问题,省市政府均有明确要求,但落实得不够好。究其原因,一是有些法规没有登报,有关部门编印的法规汇编、宣传资料往往发一次就不再发了,而且内容的更新补充又不及时;二是工人流动性大,新补充的工人往往没有培训就上岗。今后,应指定有关部门专门编印宣传资料,内容要及时更新补充,并由外经部门在外商办理立项手续时就发给他们。对工人要坚持先培训后上岗,安全监督部门要经常检查工人培训情况,发现未经培训就上岗的,要追究企业负责人的责任。

    (五)必须适应经济发展的需要,大力加强消防队伍的建设。珠海市经济发展很快,但专职消防队伍只有269人(包括省给编制的非现役消防人员101人),远远不能适应经济发展的需要。在裕新厂大火得到控制,外地消防队撤离之后,珠海市自身的消防队伍在扑灭余火中也显得力量不足,不得不组织部分工人灭火。为此,除积极向国家有关部门建议增编消防队伍外,在经济比较发达的地区,还应多渠道筹集经费,自行建立一部分消防队伍。在这方面如果舍不得花钱,将可能造成更大的损失。消防队伍的装备也要改善。在扑灭裕新厂大火中,珠海市有的消防车水枪射程不远,30米宽的厂房有10米宽的地方水浇不到。为吸取教训,珠海市已向芬兰订购了2台现代化的消防车,还决定投资150万元购买5台国产干粉消防车。
(六)必须严密组织灭火战斗,自始至终保持强有力的现场指挥。在这场灭火战斗的前期,省市消防部门领导亲临现场,广州、佛山、中山等地消防队伍大力支援,组织比较严密,指挥比较有力,不仅把大火基本扑灭,而且无—人伤亡。后期扑灭余火,留在现场的市消防局四位领导和几十名消防队员由于奋战了十几个小时,精疲力尽,大批阴燃的棉包不断复燃成明火,在这种情况下只好组织部分工人进场协助扑灭余火,而厂方则组织了过多的工人进场,现场指挥由于缺乏经验,对厂房受损的严重程度估计不足,因而对进场工人未加劝阻,也没有采取有效的防险应急措施,以致厂房倒塌时造成大量人员伤亡。沉痛的教训告诉我们:在灭火战斗中,自始至终都要严密组织,加强警戒,不能有丝毫的麻痹大意;在扑灭余火和清理现场时,对经过大火焚烧严重受损的建筑物,必须高度警惕,及时加固,并采取有效的防险措施,才能避免不必要的伤亡。
 
深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故分析 

   1993年11月19日13时25分,深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故,烧死职工84人(女82人,男2人),重伤20人,轻伤25人,烧毁厂房1600平方米以及原材料、设备等,直接经济损失260多万元。

    火灾发生后,省政府派出副秘书长吴锡源带领的由省劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会、乡镇企业局以及深圳市有关领导和部门组成的联合调查组,并聘请了公安部天津消防研究所高级工程师刘良彬、北京市消防局高级工程师田景章二位专家,对火灾事故进行调查。经现场勘查、调查访问、技术鉴定,历时12天,已查明火灾是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。调查组还查明了事故的责任,并针对存在的问题,同深圳市有关领导和部门一起,研究和提出了改进措施。现将情况报告如下:

一、事故基本概况

    11月19日13时25分,致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火,火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分,镇消防队接报后,立即出动消防车2辆,消防队员及应急分队民兵21人,五分钟后到达现场扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵,以最快的速度奔赴现场,奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的领导也迅速赶赴现场指挥扑救,由于风大火猛,厂房外面无消防栓,消防车要到一公里以外取水,给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救,火势于14时45分得到控制,16时20分被扑灭。

    事故发生后,市委、市政府于当天在现场部署了善后工作,伤员及时送医院救治,死伤者家属由龙岗区九个镇分散接待。港商劳钊泉夫妇也从香港赶来参与善后工作。目前,死者尸体已全部辨认和火化,死者亲属得到热情接待和经济赔偿,尚在医院的伤者继续得到良好的治疗和护理。

二、事故原因及分析

    经事故现场勘查及现场残留物取样分析,此次事故是:由于电线短路引燃仓库的可燃物而蔓延成灾;同时,由于可燃物在燃烧时产生有毒气体,而厂房的疏散通道不畅通,工作场所人员密度大,平时没有进行消防教育和演练,致使大量职工不能及时从火场撤出,中毒窒息,造成重大伤亡。
致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物,建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库,库房用木板和铁栅栏间隔而成,库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二米,通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘,总电闸的保险丝改用两根2.5毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间,西头有办公室,厕所被改作厨房,放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理:两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开;与厂房不相通,西边的楼梯平台上堆放了杂物;楼下四个大门有两个被封死,一个被铁栅栏隔在车间之外,职工上下班只能从西南方向的大门出入,并要通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道打卡;全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网;起火初期,火势不大,部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救,但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二楼,波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼办公的厂长黄国光不组织工人疏散,自己打开窗爬绳逃命。二、三楼近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生,由于对着楼梯口的西北门被封死,职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出,路窄人多,互相拥挤,浓烟烈火,视野不清,许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近,因而造成重大伤亡。上述情况表明:致丽工艺制品厂违章安装电器设备,电源开关没有使用符合规格的保险丝,电线没有套管绝缘,并在电源线下堆放大量可燃物,致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上,引燃了海绵、赭士布等可燃物,这是火灾的直接原因。

    该厂在车间内设置仓库,用可燃物休板)做隔墙,致使仓库内着火后迅速烧向仓库外,加之厂方没有对职工进行安全防火教育,职工自救能力差,未能在起火初期将火扑灭,这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

    该厂违反防火规定,封闭厂房楼梯的安全出口,在疏散通道堆放货物,车间员工密度过大,火灾时无法迅速撤离现场,滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息致死,这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。

    综上所述,致丽工艺制品厂于1993年11月19日发生的特大火灾,是厂方一连串违章行为所造成的,是一起特5U重大的责任事故。

三、起火原因分析

    一)、排除了物质自燃起火。经调查访问,仓库内没有存放自燃物品,起火前未发现自燃起火的迹象,现场勘查也没有自燃起火的痕迹。

    二)、排除了违章吸烟。经查,起火部位没有人吸烟,起火前仓库南侧的裁剪工未发现异常迹象,现场勘查也没有发现烟头起火的阴燃特征。

    三)、排除了人为纵火的因素。经查,仓库内北部临街的窗户用防盗网和木板封死,白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定时的方法,对全厂职工排除摸底,对102人进行调查核实,重点审查了近期被港方老板开除的两名职工,均不具备作案的时间和作案的因果关系,现场勘查也没有发现异常情况及异物、异味,因此,可以排除纵火破坏的因素。

    四)、认定的起火原因是由于仓库内电线短路打火引燃可燃物造成的。现场勘查所见,起火点位于仓库内堆放原材料的地方,距东墙3.7米、距北墙5.7米处,此处堆放的赭士布、裱海绵、毛料等自上往下燃烧,呈现上部烧毁炭化,下部残存形成一个凹坑,火势以这个凹坑为中心向四周蔓延扩大。在起火点赭士布炭灰中发现并提取了电线短路的熔珠,经送广东省有色金属研究院进行金相分析技术鉴定,鉴定结果是“熔珠空洞底部及内壁呈暗红色,底部较平整,有树枝晶的结晶纹理。”又经电子探针波谱定量分析结果,也表明“暗红色为氧化亚铜”“金相显微组织为铸造树枝品”,上述特征属一次短路,是这起火灾的起火源。

    经现场查证,起火点上方有三条电线通过,电线截面10平方毫米,为三台空压机的动力线,总电源开关处于合闸状态,一楼电源开关为石板开关,保险丝为两根2.5平方毫米铜线,火灾中未发现熔断,开关处于闭合状态,三条电线通过铁护栏架设,未加套管保护,在通过三条电线下方铁护栏上发现三处电击凹痕。

    综上所述,这起特大火灾的起火原因是由于仓库内电线短路打火喷溅的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海绵等可燃物所致。

四、事故的具体责任

    (一)、致丽工艺制品厂的责任

    致丽工艺制品厂协议书上是葵涌镇的厂,但实际上是港商独立经营的企业。港商雇用无证电工,乱接电源线,厂仓混用,库内易燃物品堆放过高,防火安全通道堵塞,火灾时无人组织指挥职工疏散,是造成“11·19”特大火灾事故死伤严重的直接原因。该厂对事故负有直接责任。

    1.雇用无操作证的电工,乱搭、乱接电源线 

    协议书规定,厂内电源线由香港致高实业有限公司负责。1989年2月,该厂经理劳钊江(劳钊泉的弟弟)雇请了10个无操作证的电工安装厂内电源线和机器设备,当时配电总屏安装不合要求,由葵涌供电所更换。投产以来,更换的三个电工都无电工操作证。1991年,由电工黎洁平将厂内的电源线重新安装,未经有关部门验收。事隔不久,经理潘树坤要另一电工从配电房接了一条380伏的动力线直接从一楼裁床车间、原材料库经过,接到东楼梯口外空压机房。工厂长期超负荷用电,1992年6月份以来,三楼电动衣车车间电源总闸发生过三次冒烟,烧坏电闸,引起职工惊慌逃离岗位。此次火灾后发现一楼两个电源开关的保险丝是用铜丝代替。

    2.防火安全通道堵塞

    1989年2月,葵涌村移交的厂房北、南两边各有两个门,当时港商劳钊泉要求用砖将北边两个防火安全门堵死,村里未同意。1991年经理潘树坤要电工黎洁平将西北防火安全门用钢铁焊死。东北门出废料时偶尔打开过,其它时间都锁死。直至火灾发生,北边两个防火安全门一直堵塞,致使火灾时工人不能直接往外逃生。

    车间人员密度过大。厂房建设报建时,每层楼是50人,但三楼800平方米,安装了230台电动衣车,工作通道只有0.8米宽,生产旺季有230人在车间工作,火灾发生时三楼有职工160人。由于人员过密、通道窄,致使工人逃生时互相拥挤,延误逃生时间。

3.厂仓混用

    1991年港商在工厂一楼车间东北角用钢筋木质夹板隔了一个40多平方米的仓库,存放包装箱纸、海绵、纤维棉、化纤布等,仓库货物堆放过高,火灾当天堆放到离一楼顶只有40多公分,成为火灾的引燃物。

4.重大火险隐患整改不落实,采取不正当手段骗取验收合格证

    1993年3月9日,市、镇消防整治小组对该厂的防火安全提出了13项整改意见,3月10日,厂长黄国光将消防检查情况告诉了港商劳钊泉。劳当天告诉经理梁建国能改的就改。梁组织电工换了仓库的日光灯,安装了楼梯口的一个应急灯,更换了两个消防水龙头,添置了四个灭火器,其它的重大事故隐患没有整改。5月26日,黄国光告诉劳钊泉消防检查组来了,劳要黄去“应酬”一下。黄当晚即陪检查组人员去卡拉OK厅、桑拿浴室,  并给予消防整治小组每人去桑拿浴的小费人民币100元。5月27日,劳打电话给该厂副厂长丁铭良,要他告诉黄国光拿3000元港币到东鹏酒店找市消防检查人员。当晚黄国光、丁铭良带了3000元港币找市消防整治小组领取了已整改六项的火险隐患整改验收合格证。领取合格证后,再没有对余下的重大事故隐患进行整改,造成了严重后果。

    5.没有建立各项安全生产制度

   建厂以来,厂没有安全责任制、安全规章制度、安全操作规定,也没有人管安全生产工作,职工没有进行安全生产基本知识教育就上岗,也没有按规定建立义务消防队。

    6.火灾发生时没有采取措施组织职工疏散

   火灾发生时,经理陈志生、厂长黄国光在办公室,听到车间的嘈杂声,以为职工打架,出来发现是火灾,自己准备往楼下跑,但职工已堵住楼梯口,只好返回办公室从窗户爬绳逃生,也不招呼和组织职工从办公室疏散。火灾后发现办公室没有一点着火的痕迹.

   上述行为违反了《中华人民共和国消防条例》、国务院《工厂安全卫生规程》、公安部《仓库防火安全管理规则》和《广东省劳动安全卫生条例》。

    (二)、葵涌镇政府的责任

    1.改变致丽工艺制品厂的经营方式,放弃对该厂的管理权

   1989年1月27日,葵涌镇葵涌经济发展公司曹桂煌与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了来料加工协议书。当日,宝安县对外经济委员会批准了该项目的立项。但是,同一天,葵涌镇经济发展总公司张厚满、曹桂煌又与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了一份补充协议,改为乙方租用甲方的厂房2400平方米,月租金24000港元,将来料加工改成了港商租厂房自己生产,改变了经营方式。此补充协议未报有关部门。致丽工艺制品厂建成后,镇派出了厂长、报关员各一名。但该厂人权、财权、生产管理权都由港商决定。镇派的人员只是帮助港商,镇政府放弃了对该厂的管理权。

    2.对致丽工艺制品厂存在的重大事故隐患没有督促整改

   1993年3月9日,镇经济发展总公司工业部经理李小灵和镇消防队长李伟忠陪深圳市消防整治小组对致丽工艺制品厂的防火安全情况进行了检查,提出了13项整改意见,限4月9日前整改完毕。该厂在限期内未完成整改,镇政府不但没有督促整改,反于4月10日,经镇长曾伟东批准,由镇给市消防整治小组三人共6000元人民币作生活补助。5月27日,该厂厂长黄国光给镇和市消防整治小组报告了整改情况,领取了已整改六项内容的火险隐患整改验收合格证。镇政府对其它七项重大事故隐患既没有整改计划也未派人到该厂去督促整改,致使重大事故隐患没有得到解决,造成了严重后果。

    3.对致丽工艺制品厂的安全生产管理责任不落实

    据葵涌村李优娣、曹桂煌提供,该厂是镇政府引进的项目,村只是出租厂房,不负责他们的任何管理。该厂厂长黄国光交代,他是村里派到厂里去的,工资有一部分由镇经济发展总公司发,工作隋况村委没有要求汇报,镇也没要求汇报。镇长曾伟东,经济发展总公司张厚满、李小灵、邱义竞提供,该厂是村办厂,安全生产管理由村负责,镇只负责结汇和收手续费。互相推诿,直至火灾发生,该厂的安全生产管理究竟哪一级负责也不明确。

    4.迁就外商不整改,帮助用不正当手段领取火险隐患整改验收合格证。

    1993年5月27日,市消防整治小组给该镇28家外商厂发了火险隐患整改验收合格证,其它的未发。5月28日,镇长曾伟东写报告给市消防整治小组,要求增加合格证的发放数量,并在报告中称,“如不发给,将会影响葵涌的经济发展,港商将会集体上访,直接向市政府投诉”,并按市消防整治小组的意见列出了连同已发证的28家共50家外商厂的厂名。根据市消防整治小组人员的要求,5月27日,经曾伟东批准,镇政府给了市消防整治小组三人“生活补助费”人民币15000元,领取了22张火险隐患整改验收合格证由镇政府自行发给外商厂。

    上述行为违反了《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消防条例》和《广东省劳动安全卫生条例》。

    (三)、市消防部门派往葵涌镇的消防整治小组有关人员的责任

    1.对致丽工艺制品厂存在的重大火险隐患整改督促检查不力

   市消防处派往葵涌镇进行消防整治的人员是吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人。1993年3月9日,李鉴钊对致丽工艺制品厂的消防安全进行了检查,发现存在13项火险隐患,限期4月10日整改完。厂方在限期内未完成整改。5月26日晚,致丽工艺制品厂厂长黄国光陪整治小组到卡拉OK厅、桑拿浴室,要求发给合格证没有答应。5月27日晚黄国光、丁铭良拿着3000港元到东鹏酒店再次找到吴星辉、李鉴钊要求发证。李认为该厂未整改好不同意发,吴星辉做李的工作,李鉴钊给该厂发了一份已整改六项的火险隐患整改验收合格证,但并未要求该厂继续完成整改,以后也没有再到该厂去检查监督整改。

    2.利用职权,受贿索贿

   1993年4月10日,葵涌镇主动给了检查组人员吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人6000元人民币作生活补助。5月27日,吴星辉向葵涌镇经济发展总公司邱义竞提出由镇补助他们三人每天生活费5~10元,镇政府给了15000元人民币,吴星辉等人交给葵涌镇22张合格证由镇自行发放。消防整治结束后,6月25日,吴星辉再次打电话给邱义竞要镇负担整治小组三人到三峡的旅游费9000元人民币,邱当天送到大鹏镇交给吴。火灾发生后,12月20日,吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人私自到葵涌镇找黄国光企图要回验收合格证,并找当时陪他们检查的李小灵、李伟忠作假证,证明他们对致丽工艺制品厂的检查是认真的。

    上述行为违反了《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防条例》。

关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告 

一、端溪酒店基本情况

    端溪酒店是由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市蔡屋围股份公司合作兴建,其中深圳市蔡屋围股份公司出地1250平方米,占大楼40%的股份;罗定市乡镇企业局出资480万元,占大楼60%的股份。酒店原设计为内部招待所,酒店基建工程于1983年6月动工,1986年4月正式投入使用,楼高9层共31米,建筑面积7130平方米,一楼是大堂、商场,二楼是餐厅,三到九楼是客房。1986年4月至1994年9月,端溪酒店由罗定市乡镇企业局直接负责经营,法定代表人是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。1994年9月,罗定市乡镇企业局将酒店整栋大楼承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营和管理;该公司总经理姜和又将二楼餐厅多次转包。起火前,二楼肥肥火锅城由四川人姚翠萍承包,三至九楼客房由姜和负责经营管理,端溪酒店法定代表人仍是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。

    起火当晚,端溪酒店人住旅客243人,其中有外地来深圳的旅游团6个共139人,其他住客及员工共104人。

二、火灾发生经过和善后处理情况

   1996年7月17日凌晨1:50时,端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名骑单车路过的群众,发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火,即告知在一楼大堂值班的保安员,保安员上二楼看到影碟机房(楼面经理刘毅的住室)着火,见房门上了锁,就回一楼打电话找酒店值班经理,未找到人,然后再上二楼拟用灭火器灭火,但不会使用;打开消火栓开关又无水。此时火已蔓延,该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话,最后才想起打“119”电话报警,市公安消防局指挥中心于2:16时接到报警,先后调动了罗湖、田贝、笋岗、上步、福田等5个消防中队,共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队首先于2:20时到达现场,由于采取措施得力,仅用10分钟就将火扑灭。  

    消防员到场后,三至九楼的旅客纷纷涌向窗口,挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市消防局领导采取果断措施,利用4台云梯车,在酒店的东西两侧升高救人;同时组织消防员佩戴空气呼吸器进入各楼层,采取背、抬、扶等方法,共抢救和疏散出222人。

    在抢救酒店内被困旅客过程中,广大干警一次又一次冒着生命危险进入楼内,有些干警将自己戴的空气呼吸器让给呼吸困难的旅客,致使有9名消防队员吸入浓烟晕倒在现场,负伤住院。广大干警这种“一不怕苦,二不怕死”的精神,赢得了时间,减少了旅客的伤亡人数,得到了各级领导、被救旅客和广大市民的高度评价。
   
    事故发生后,市公安交管局、罗湖公安分局及时调派警力到场,疏导交通,做好警戒,市人民医院、红会医院、中医院、罗湖区人民医院派出救护车和医务人员,及时运送和抢救伤员。

    市领导李德成、何景涣、王顺生、郭荣俊等闻讯赶到现场,组织并部署有关部门抢救伤员,安排事故调查及善后处理工作。

    当天上午,广东省省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长陈绍基,省消防总队总队长陈建辉,省安委会副主任、劳动厅副厅长陈翼云等省领导及李容根、黄丽满、李友烈、武捷思等市领导察看了火灾现场,并到医院慰问了伤员。李容根、黄丽满同志受正在省里开会的市委书记厉有为、市长李子彬同志的委托召开了紧急会议,对事故调查、医疗抢救、善后处理工作做了部署。

    事故发生后,国家劳动部、公安部派有关领导来深圳了解事故情况,指导事故调查和善后处理工作。国家监察部和省监察厅也打电话了解事故发生的经过及处理情况,并对事故处理工作做了重要指示。

   7月21日上午,刚刚从省里开会回来的市委书记厉有为、市长李子彬立即召开会议,听取事故处理情况,进一步部署事故调查、伤员抢救、善后处理工作,并要求全市各级领导、各有关部门认真吸取这次火灾事故的教训,统一思想,提高认识,将安全生产摆上重要工作日程,常抓不懈;要求市安委会立即组织各区、各有关部门开展安全大检查,切实消除各种事故隐患。

    由于这次火灾事故中伤亡的人员多,涉及多个省、市,善后处理工作难度很大,市委、市政府对事故的善后处理工作高度重视,由市卫生局牵头,成立了医疗抢救小组,要求各医疗机构全力以赴抢救危重伤员,并从市外请专家进行会诊;同时,由市民政局牵头,市贸发局脓游局)、罗湖区政府协助,成立善后处理组,由市政府副秘书长汤耀治负责开展工作,罗湖区政府、市民政局和市贸发局调派了30台车、250多名工作人员,分30个组接待死难者家属,处理死者的赔偿、遗体火化等善后工作。由于善后处理组同志全力以赴,工作耐心、细致,截止到8月8日,已有28名死者亲属与善后处理组签订协议,还有两名死者的善后工作也将处理完毕。目前,住院治疗的11人中,有7人即将出院返原籍。

三、事故原因分析  

    事故调查组在公安部、省公安厅领导和专家的指导下,经过深入调查,查明“7·17”特大火灾事故的原因如下:

     (一)肥肥火锅城楼面经理刘毅,于7月16日下午5时多打开电风扇至17日凌晨1时许离开住室时,没有把电风扇电源关闭就锁门外出。电风扇在运转中,异物进入电风扇罩内,影响电风扇正常转动,加大负荷,引起电机电流增大,使电风扇电源线过热燃烧,引燃周围的可燃物,是引起火灾事故的直接原因。  

    (二)g9g巴火锅城没有建立防火安全制度,对员工未进行消防安全知识培训,员工忽视用电安全,缺乏安全知识,发生火灾时无领导值班等,是此次火灾事故的主要原因。

    (三)深圳市昌鸿国际贸易公司承包端溪酒店的经营管理,防火制度不完善,消防水阀门被关闭,安全疏散口上锁,防火门长期被打开;酒店服务员、保安员未组织旅客疏散,报警不及时;同时,住店旅客自救能力差,缺乏自救自防的常识,是这次火灾事故造成人员惨重伤亡的重要原因。

    (四)罗定市乡镇企业局作为端溪酒店的业主、大楼的产权单位,将该酒店对外承包,收取租金,以包代管,对安全管理工作监督不到位,是导致这次火灾事故发生的重要原因。

四、事故责任划分和处理意见 

    (一)单位责任

    1.肥肥火锅城没有建立防火制度、防火组织和值班制度,对员工未进行过消防常识培训,致使员工缺乏消防安全知识,忽视用电安全,对这次特大火灾事故负有直接责任,应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用,为严肃消防法规,建议消防监督部门依法给予其经济处罚;建议工商部门吊销其营业执照。

    2.深圳市昌鸿国际贸易公司是酒店的总承包单位,防火制度不完善,管理不到位,消防设施维护保养工作不落实;安全疏散通道不畅,防火门长期被打开,防范措施不力,对造成特大火灾事故负有全面管理责任,应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。为严肃消防法规,建议消防监督部门依法给予其经济处罚。

    3.罗定市乡镇企业局是端溪酒店的业主、大楼的产权单位,将酒店大楼对外承包、收取租金,以包代管,对存在的消防安全隐患,督促整改不力,致使二楼楼梯口的违章建筑一直未能拆除,对这次特大火灾事故负有管理责任,应负责筹集并承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。

    (二)有关人员责任

    1.刘毅  肥肥火锅城楼面经理,在宿舍内使用电风扇,外出时未将电风扇电源关闭,致使异物进入电风扇罩内,影响电风扇正常转动,加大负载,引起电机电流增大,使电风扇电源线过热燃烧引燃周围的可燃物酿成火灾。防火观念淡薄,用电疏忽大意,是这次特大火灾事故的直接肇事者,建议检察机关立案侦查,依法追究其刑事责任。

    2.姚翠萍  探圳端溪酒店二楼肥肥火锅城法人代表、董事长、总经理。在承包经营中,未严格执行《中华人民共和消防条例实施细则》第十九条的有关规定。没有组建防火组织,没有制定防火制度和值班制度;对员工未进行过消防知识培训,员工防火意识淡薄,用电管理混乱。发生火灾时,因无人值班,未能及时发现和扑救初起火灾,姚知道发生火灾后,一直逃避,不配合有关部门调查火灾原因和处理善后工作。对消防工作未履行安全管理职责,工作失职,应负直接管理责任。建议检察机关立案侦查,依法追究其刑事责任。

    3.姜和  深圳市昌鸿国际贸易公司法人代表、总经理,在承包端溪酒店经营管理中,未执行《中华人民共和国消防条例实施细则》第十九条的规定。防火组织和义务消防组织不健全,没制定防火安全制度和领导值班制度;恼火职责不清,责任不明确;没有制定灭火应急方案,没有对员工和保安人员进行过正规的消防培训;酒店发生火灾时服务员和保安员不会使用灭火器灭火,不会组织旅客疏散,未及时报火警;对建筑物的消防设施没有指定专人负责检查、维护,火灾发生前,消火栓管道阀门关闭,导致起火时,因消火栓无水,无法扑救初起火灾。酒店安装的防火门长期被打开,发生火灾后使大量有毒的浓烟顺楼梯通道扩散到各楼层,造成众多人员死伤。管理混乱,工作失职,对这次特大火灾事故应负主要管理责任。建议检察机关立案侦查,依法追究其刑事责任。

    4.贺光磊  端溪酒店工程部经理,在负责酒店室内消火栓系统使用、管理、检查、维修和保养工作中,未履行职责。火灾发生前,消火栓管道阀门被关闭;起火时,因消火栓无水无法扑救初起火灾,造成火势迅速蔓延。发生火灾后,贺逃避在外,不配合有关部门调查火灾事故和处理善后工作,对这次特大火灾事故应负管理责任。建议检察机关立案侦查,依法追究其刑事责任。

    5.罗定市人民政府驻深办事处主任欧杏,作为端溪酒店的法定代表人,将酒店承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营管理后,对酒店存在的安全隐患督促整改不力,对此次火灾事故负有领导责任。建议罗定市人民政府给予其纪律处分。

五、事故教训

    近几年来,深圳市多次发生重大、特大火灾事故,从1993年的“8·5”清水河爆炸和“11·19”葵冲火灾事故到1996年的“1·1”龙华清湖火灾事故以及这次事故的发生,都不是偶然的,我们必须认真吸取教训:

    (一)这次事故说明,全市各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中,还存在一定的差距,在实际工作中未把“预防”放在第一位,在切实消除各种事故隐患,扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。

    (二)这次事故说明,一些企业在生产中,没有牢牢树立“安全第一”的思想,安全工作没有落到实处,只顾赚钱,忽视安全,片面追求经济效益,违反国家有关法规,企业管理混乱,管理不到位,事故隐患仍然很多。

    (三)这次事故说明,企业作为安全生产的主体,但部分企业安全生产责任制不落实,企业层层转包,以包代管,管理制度不完善,对存在的事故隐患没有及时整改,没有制定各种事故的防范措施;员工缺乏安全知识。当火灾发生时,惊慌失措,无人指挥,加大了事故损失。

    (四)这次事故说明,政府安全监督部门督促企业整改事故隐患不力。近几年来尽管政,府有关部门开展安全大检查及各项专项治理的活动一直未间断,也对检查中发现的事故隐患发出了整改指令书,但由于种种原因对一些企业的整改隋况未能跟踪到底。

    (五)这次事故说明,全市性的安全教育不够。近年来,尽管政府有关部门每年都开展“安全生产周”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动,但从多次发生的重大、特大火灾事故来看,都存在企业员工消防安全意识差,缺乏安全基本常识,不会正确使用安全设施、设备,逃生和自救能力差等问题。政府有关部门还需进一步加强对市民的安全教育,提高全民安全防范意识。

六、整改措施

   为吸取此次事故的沉痛教训,我们采取了以下措施:

    (—)事故发生当天,立即要求市安委会组织各区、镇、街道办事处和有关企事业单位,召开事故现场会。要求各单位吸取此次事故的教训,健全和落实防火安全责任制,防止类似事故再次发生。同时,要求各新闻单位积极做好对这次火灾事故的报道工作,宣传各种安全生产常识,以教育全体市民提高安全防范意识。

    (二)市安委会在事故发生当天,立即发出通知,组织各区、各部门在全市范围内开展对旅游、文化娱乐场所的消防安全专项整治工作。重点对中、低档旅馆和娱乐场所进行为期一个月的消防安全检查,坚决查处检查中发现的问题,同时要求在宾馆、酒店和文化娱乐场所配备防毒、防烟面具。  

    (三)决定在7月份安全检查的基础上,8月份开展全市“安全生产综合整治月”活动,以消除、控制重大事故隐患为目标,集中开展四个专项治理。由市公安消防局牵头,会同市贸发局、文化局、经发局,开展消防安全专项治理,重点是高层楼宇、集贸、市场、文化娱乐场所和企业中存在的“三合一”、“四合一”等火险隐患;由市建设局牵头,开展全市燃气安全、建筑物质量隐患和建筑施工安全专项治理;由市劳动局牵头,开展劳动安全卫生、特种设备的专项治理;由市运输局牵头,会同市交管局、港务局、港监局,开展交通安全专项治理。

    要求对检查中发现的重大事故隐患,由各牵头部门负责进行跟踪监督,限期整改,对不按规定进行整改的单位,要严肃处理,情节严重的,责令其停业整顿。通过8月份的综合整治月活动,提高全民安全意识,树立“安全第一”的思想,加快对事故隐患的整治工作,强化安全监督部门的监察力度。

    (四)建立安全生产重点监控体系。要求各单位贯彻《深圳市重大事故隐患暂行管理办法》,对重大事故隐患进行评估,落实整改措施;确定市、区、镇安全生产重点防护单位,对存在重大事故隐患或者存在潜在危险性的单位实行重点监控。

    同时,我们决心狠抓全市安全生产基础工作,加快《深圳经济特区安全管理条例》的立法工作,将安全生产工作纳入法制化轨道;同时,继续落实安全生产领导责任制,进一步加强各级政府领导的职责,坚决控制重大、特大事故的发生,以实现安全生产长治久安。

 

    责任编辑:黄昏


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